Whatsapp
Inschrijven nieuwe klanten
Inloggen bestaande klanten
Bel voor advies 085 732 5740
Klantenservice
Werkwijze
Stoppen met roken
Klachtenregeling
Medische informatie
Saxenda
Over ons
Inschrijfformulier
Persoonlijke gegevens
Geslacht:
Man
Vrouw
Administratieve gegevens
Medische gegevens
Medicatiegebruik:
Chronische aandoeningen:
Allergieën / overgevoeligheden:
Zelfzorggeneesmiddelen / voedingssupplementen:
Bijzonderheden:
Toestemming
Ondertekening
Ik geef de Thuisapotheek toestemming mijn volledige medicatiedossier op te vragen bij mijn vorige apotheek, namelijk Apotheek
in
:
Nee
Ja
Ik geef de Thuisapotheek toestemming mijn medische gegevens te delen via het LSP, zodat uw andere zorgverleners indien nodig uw medicatie van de Thuisapotheek kunnen inzien (https://www.volgjezorg.nl):
Nee
Ja
Ik geef de Thuisapotheek toestemming laboratoriumwaarde/nierfunctie op te vragen bij uw arts, zodat de apotheek kan beoordelen of u nog steeds de juiste medicatie in de juiste dosering gebruikt:
Nee
Ja
Ik geef toestemming voor het versturen van mijn medicatie per brievenbuspost (indien dit past):
Nee
Ja
Ik ga akkoord met het
privacy statement
van Thuisapotheek:
Nee
Ja
Top
